A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira, regras para a cobrança de franquia e coparticipação nos planos de saúde. A resolução normativa 443, publicada no Diário Oficial da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá apenas para contratos novos.Confira uma lista de perguntas e respostas organizadas a partir de informações da ANS e de especialistas sobre a nova norma.
O que é franquia?
O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.
O que é coparticipação?
É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.
Qual é o limite para cobrança?
Nos planos individuais, o percentual de coparticipação é de 40%, e o limite de pagamento mensal é o valor da mensalidade, sendo o teto anual igual a 12 vezes a mensalidade. Nos planos coletivos, o percentual pode chegar a 60%, e o limite é o valor da mensalidade mais 50%. No ano isso, equivale a até 18 mensalidade.
O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados ultrapassar o limite?
No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamdo de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagaos pela operadora, sendo vedda a cobrança do valor excedente no ano subsequente.
Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?
Em ambos os casos o pagamento é feito diretamente a operadora. A exceção são os planos em que os consumidores tem em contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de levar os recibos para reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.
Como saber o quanto vou pagar?
As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o valor a ser pago.
A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?
Atualmente, na maioria da vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A resolução não é explicíta quanto a forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a ANS para a necessidade de cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta de recursos para pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar ao inadimplemento do plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.
Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?
A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira, que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da agência isso pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um mesmo contrato.
Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia. Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?
Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.
E nos casos dos contratos coletivos?
Nesse caso é feita uma repactuação anual e podem ser estabelecidas novos parâmetros. No entanto, caso se deseje manter as regras atuais do contrato isso poderá ser feito. A ANS ressalta, no entanto, que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral as novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo consumidor.
A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os procedimentos?
Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como hemodiálise, quiometerapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como o do pezinho, da visão e da audição.
No caso dos procedimentos isentos posso escolher onde realizá-los?
A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro dos prestadores de serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeito os prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa dar mais racionalidade ao uso da rede e dessa forma reduzir custos.
Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos procedimentos?
A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde a concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por obetivo incentivar o uso conceinte dos procedimentos coberos pelo plano.
O GLOBO
Acho q medicos e pessoas exageram com exames.Tem gente q nao tem o q fazer e vai ao medico toda semana..repetindo exames p ginastica etc enquanto outras nao conseguem marcar logo..so muito longe…tem q haver prioridade p aqueles q trabalham e pouco vai.tenho filho deficiente e vou muito pouco
Sinceramente não entendo como uma Agência criada para regulamentar planos de saúde no Brasil. Só vai na contramão dos segurados. Só quer ferrar ainda mais as pessoas que pagam com muita dificuldades suas altas mensalidades. O governo federal deveria intervir na ANS. Eu gostaria de saber o que está por trás destas Resoluções da ANS que só beneficia as operadoras de planos de saúde. Uma lástima. Luiz Novaes.
Mais um golpe para nós consumidores de bens e serviços , país gerido por bandidos travestidos de gestores !!!